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Revista Cubana de Tecnología de la Salud 2013; 3(3)
ISSN: 2218-6719 RNPS 2252


ARTÍCULO DE REVISIÓN

Intervención con ejercicios terapéuticos en la fractura vertebral osteoporótica.

 

Damián R. Laborde Daissón*, George Stewart Lemes**, Niurka Perojo Quesada***, Idalmis Céspedes Martínez****, Yoel Y. Navarro Garvey*****,  Dayana Gómez Ferrer ******.

*Lic.Terapia Física y rehabilitación. Profesor Asistente. Facultad CM¨Dr. Salvador Allende¨. damianlaborde@infomed.sld.cu
** Especialista en MGI. Especialista en Inmunología. Hospital ¨Maunel Ascunce Domenech¨. Profesor Istructor. Facultad de CM ¨Carlos J. Finlay¨. gstewart@mad.cmw.sld.cu
***Lic. Terapia Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Hospital ¨Fructuoso Rodriguez¨.
****Lic. En educación en la especialidad de Defectología. Profesor asistente de la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”.
*****Especialista en primer grado Medicina General Integral y Coloproctología. Hospital  “Dr. Salvador Allende”.
******Lic. Enfermería. Profesor Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Carlos J. Finlay.

RESUMEN

Se realizó una revisión con el propósito de revisar tratamientos a través de la cinesioterapia para la mejoría del dolor y el balance postural en mujeres con fractura vertebral osteoporótica. Se consideraron ensayos clínicos controlados aleatorios que evaluaran ejercicios para mujeres mayores de 50 años con fractura vertebral osteoporótica. Dos revisores examinaron de forma independiente 640 resúmenes para la inclusión de solo 4 de éstos en esta revisión, de acuerdo con los criterios de elegibilidad. Se encontró al alivio del dolor en dos de los cuatros programas. Respecto al balance tres estudios refirieron cambios significativamente positivos. Al explorar la calidad de vida, dos de tres estudios reportaron mejoría significativa. Se concluyó que el tratamiento cinesiológico en mujeres con fractura vertebral osteoporótica, a base de ejercicios sistemáticos de estiramiento y fortalecimiento, en el hogar o supervisados, contribuye al mejoramiento del balance postural y tiene efecto moderado en el alivio del dolor.

 

Palabras claves:   

ABSTRACT
 

 

Key Words: 

 


INTRODUCCIÓN

La osteoporosis ha sido considerada como la epidemia silente del siglo XXI se calcula que afecta aproximadamente al 40% de las mujeres de más de 70 años y a un elevado número de toda la población.[1] El aumento de las fracturas de perfil osteoporótico es debido fundamentalmente al aumento de la esperanza de vida en el mundo desarrollado, que incrementa la prevalencia de la osteoporosis en la población, así como un aumento en el número de caídas sufridas debidas a su menor agilidad física.[1]
La fractura osteoporótica más frecuente es la vertebral (representa el 44% de todas éstas) y su prevalencia en individuos por encima de esta edad oscila entre el 15% al 20%;[2] y a ella le siguen la de muñeca, cadera y proximal de húmero. Se calcula, además, que del 30 al 40% de las mujeres van a tener al menos una fractura vertebral a lo largo de su vida,[3] riesgo que en el caso del varón se ha calculado en el 15%.[4]

En algunos estudios epidemiológicos efectuados en Europa se ha observado que, aproximadamente, el 25% tanto de los varones como de las mujeres tienen al menos una fractura vertebral, que en muchas ocasiones es asintomática.[5] Mientras que se estima que en Alemania y los Estados Unidos ocurren cada año alrededor de 1,7 millones y 700 000 fractura vertebral osteoporótica (FxVO), respectivamente.[6] Aunque existen pocos estudios sobre la magnitud de esta afección en Latinoamérica y el Caribe, se estima una prevalencia de 11.8%.[7] En caso de Cuba, no se recogen datos concretos al respecto. La mayoría de los estudios publicados acerca de la FxVO se orientan hacia tres áreas fundamentalmente: la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento.

Entre los factores de riesgo mayormente mencionados se encuentran las fracturas de bajo impacto, la osteoporosis, la edad avanzada, antecedentes de fractura por compresión, sexo femenino, el bajo peso corporal, el tabaquismo y el uso de glucocorticoides.[1]

Con respecto al diagnóstico, se han dejado atrás técnicas cualitativas y poco sensibles como la radiografía, para utilizar otras, cuantitativas, como las absorcitometrías fotónicas simple, dual de fuente isotópica y dual de fuente de rayos X (DEXA), ultrasonido, tomografía axial computarizada, resonancia magnética. También, paralelamente, se han diseñado tablas de puntuación capaces  de  prever  una  posible  fractura  osteoporótica  en  función  de  los
antecedentes.[8-10]    Estas   tablas   de   puntuación   se   aplican   en   mujeres postmenopáusicas. Una de las más utilizadas y la elegida por nosotros es el Fracture Index, avalado por dos estudios en grandes muestras. El “fracture index” permite estimar el riesgo de fractura osteoporótica en los próximos 5 años en base a sólo 6 parámetros (7 si se incluye la DMO).[1] A su vez, en lo relativo al tratamiento existe un futuro prometedor, pero actualmente no se cuenta con medicamentos que estimulen adecuadamente la osteogénesis y prevengan la pérdida de la masa ósea. [11-13]

En este sentido el ejercicio representa un pilar primordial.[14-17] La inmovilidad es una causa importante de pérdida de masa ósea, una muestra de esto  lo constituyen diversas observaciones: la inmovilización forzada en sujetos voluntarios  y los déficits debidos a trastornos neurológicos como la hemiplejía o paraplejía, disminuyen la masa mineral ósea. Asimismo, los vuelos espaciales también disminuyen la masa mineral ósea, aunque los astronautas realicen ejercicios físicos vigorosos.[18, 19] Por el contrario, la densidad ósea aumenta en respuesta a las cargas físicas y al stress mecánico: la observación de que gimnastas adultas retiradas tienen mayor densidad mineral ósea que un grupo control de mujeres sedentarias de similar edad, sugiere el beneficio de la actividad física incluso después de haber finalizado la actividad deportiva.[20] Estos estudios también demuestran que los huesos que han sido sometidos a mayores cargas son los que tienen mayor densidad mineral.[20, 21] Por otra parte, el tipo de carga también influye en la respuesta esquelética. Los ejercicios de alto impacto dan lugar a mayores incrementos de la masa ósea que los de bajo impacto.[22]

La fractura vertebral constituye un importante problema sanitario, ya que los pacientes con esta tipo de fractura tienen un aumento de la mortalidad con respecto a la población control, además de que en sí mismo la fractura vertebral constituye un factor de riesgo para nuevas fracturas vertebrales, de tal manera que se ha calculado que al cabo de un año, el 20% de los pacientes que tienen una fractura vertebral, sufren una nueva fractura.[23] Finalmente, en un elevado porcentaje, los pacientes con fractura vertebral tienen dolor de espalda, pérdida de estatura, pueden desarrollar cifosis y en diversos estudios se ha comprobado que experimentan un notable deterioro de su calidad de vida.[24]

Sin embargo y pese a su importancia la fractura vertebral es a menudo infra-diagnosticada, en unas ocasiones porque es asintomática y en otras porque para comprobar su existencia es necesaria la realización de una radiografía de columna dorsal y lumbar y la aplicación de unos criterios de deformidad vertebral que con frecuencia pueden ser confusos.[25] A esto se le añade el hecho de que en la mayoría de los casos afectados por esta entidad, a pesar de  la  reducción  de  dolor,  mantiene  diversos  grados  de  afectación  en  la realización de las actividades diarias. En un ánimo de cambiar este panorama muchos profesionales han apelado al ejercicio físico, de manera que existen más de 30 guías para el tratamiento de la FxVO, cerca de 18 recomiendan los ejercicios, sin embargo se recogen pocos estudios serios que estudian la efectividad y el papel de la cinesioterapia en esta afección.

DESARROLLO

En lo referente a las características de los estudios que se incluyeron en la revisión sistemática se encontró que los estudios seleccionados respondieron según los criterios de selección manejados en la investigación. El tiempo de intervención de dos estudios fue mayor aunque la calidad metodológica de las investigaciones se evaluaron siguiendo el protocolo de calidad de estudios en revisiones sistemáticas (anexo tabla 1).
Con respecto a las características de los programas de ejercicios se observó que la mayoría de los autores incluyeron estiramiento y fortalecimiento de manera combinada, solo uno evaluó estas técnicas por separado. Los estudios se realizaron en centros comunitarios en dos de los cuatros programas de ejercicios, en el hogar y combinados un programa de las cuatros intervenciones de ejercicios (anexo tabla 2).
En cuanto al alivio del dolor en estas mujeres con fractura vertebral osteoporótica se observó que dos de cuatro programas (50.0%) fueron efectivos (Liu-Ambrose y Papaioannou et al.). Con la particularidad de que Liu- Ambrose encontró cambios igualmente positivos con los tres tipos de ejercicios de su estudio (anexo tabla 3).

Respecto a la influencia de los diferentes programas de ejercicios en el balance, se encontró que el 100% de los estudios refirieron cambios significativamente positivos en este parámetro, tanto en el estado dinámico como en el postural. A excepción de Carter et al. quienes no hallaron diferencia significativa en cuanto al balance postural (anexo tabla 4).

El ejercicio es una estrategia atractiva para mejorar la calidad de vida, el balance y reducir el riesgo de caídas. El desacondicionamiento asociado con la fractura puede ser revertido con el ejercicio.[41] Muy pocas intervenciones han sido realizadas en mujeres con osteoporosis; no obstante, esa limitada cantidad de datos deja claro que la terapia antireabsortiva aumenta la densidad mineral ósea de manera más efectiva que el ejercicio solo.[42] Sin embargo, cada vez existen más evidencia de que intervenciones con ejercicios específicos pueden reducir el riesgo de caídas, y las propias caídas, en adultos mayores.[42]

Alivio del dolor
El impacto de la FVO en el deterioro del sistema músculo esquelético y neuromuscular puede negativamente afectar la mobilidad funcional y el balance. El dolor inducido por inhibición refleja en la fractura se debe al desequilibrio entre el uso de los músculos extensores y flexores, con empleo excesivo  de los flexores  de  la  columna  que  contribuirían  más  con  la hipercifosis.[43]   Por otra  parte, las  estructuras  ligamentosas  de la  columna contienen fibras nerviosas receptoras del dolor y el estiramiento patológico persistente, causado por deformidades cifóticas o cifoescolióticas, es percibido como dolor.[43]

El dolor de espalda en la fractura vertebral osteoporótica puede ser debido a razones no directamente asociadas con la patología de la enfermedad. Los hallazgos sugieren que enfermedades degenerativas del disco y lesiones de las facetas articulares pueden ser importantes causas de dolor.[44]

Esta efectividad del 50% para el alivio del dolor encontrada en la revisión pudiera estar relacionada con varios factores. En primer lugar está el efecto que el ejercicio tiene en estos pacientes, no solo sobre el dolor, sino también sobre la incapacidad y varios sistemas fisiológicos. Las técnicas de estiramiento y relajación logran mejorar la actividad de los músculos extensores y flexores del tronco.

El estiramiento en las fibras ligamentosas y musculares con excesivo trabajo concéntrico (flexores) favorece a que la postura del tronco se corrija. La ganancia de una postura bípeda correcta disminuye tanto el momento flexor como el de compresión que sobre la columna actúan, así como el peso del tronco y la acción de la gravedad. Además, también se reduce la reacción compresiva sobre la columna que ejercen los músculos extensores (muchas veces débiles en estos pacientes adultos). Por otra parte, los ejercicios de de estiramiento incrementan la elasticidad, flexibilidad y longitud muscular, a la vez que mantienen y aumentan el rango de movimiento articular. Asimismo, una vez corregida la postura, la acción isométrica de los músculos extensores también colaboran con la relajación inducida por inhibición recíproca de estos músculos sobre los flexores y viceversa.
El principal objetivo de los ejercicios de relajación es reducir el stress causado por el dolor, ganar control sobre las emociones y minimizar las frustraciones.[45]

Los ejercicios de agilidad combinados con ejercicios aeróbicos, en estas adultas con FVO, tienen un efecto positivo en la confianza para la realización de tareas de la vida diaria. El entrenamiento con ejercicios aeróbicos mejora la capacidad cardiopulmonar, en tanto que la estimulación propioceptiva de los receptores de los músculos, tendones, ligamentos y  articulaciones rompe conel círculo vicioso que acompaña el dolor de las posturas no funcionales.

Lui-Ambrose et al coinciden con otros estudios que el Aunque es  difícil distinguir que peso de efectividad tiene cada ejercicio específico (e.j entrenamiento de la resistencia, entrenamiento de la agilidad) en los programas. Plantean que el efecto placebo que puede ocasionar el conocimiento por parte de los participantes que el ejercicio reduce el dolor puede también influenciar en su modificación positiva. Existe evidencia de imágenes de resonancia magnética funcional que la analgesia placeba  es relacionada a reducir la actividad cerebral en regiones cerebrales sensibles al dolor, alterando la experiencia del dolor. Sin embargo los investigadores reconocen  que  el  concepto  de  efecto  placebo es dificultoso  para  definir satisfactoriedad.[46]

Además de esto la reducción del dolor y la incapacidad relacionada puede deberse también a la supervisión final y la interacción entre el instructor y los participantes. Liddle et al notaron que cuando ambos grupos, experimental y de control, fue supervisado el programa de ejercicios, ambos grupos lograron resultados  positivos.  La  supervisión  puede  ser  un  factor  importante  a considerar cuando se designan e implementan programas de ejercicios.[46]

Papaioannou también encontró que la intervención de un programa de ejercicio en casa mejora la calidad de vida en varios síntomas, entre estos el dolor al estar de pie, con cargas y caminando fueron bajos. La diferencia encontrada pudiera deberse a la prescripción del ejercicio por parte del médico en el grupo experimental. Este resultado se comparó con ensayos clínicos donde un programa de ejercicio por 10 semanas en mujeres con fractura vertebral reducía el dolor y mejoraba las actividades diarias.[45]
También, la reducción del dolor y las molestias relacionadas en los 3 grupos experimentales pudiera ser debida en parte al efecto placebo, ya que la experiencia de dolor se relaciona con factores fisiológicos y psicológicos, donde se incluyen las creencias y expectativas del paciente.[47]
Es por eso que la experiencia sensorial del dolor puede haber sido alteradasecundariamente a la creencia y/o expectativa de los participantes, más allá de lo que el ejercicio pudiera haber logrado por sí mismo. Existe evidencia por resonancia magnética de que la analgesia placebo se relaciona con la reducción de la actividad cerebral en regiones asociadas al dolor y, por tanto, podría alterar la forma en que el paciente experimenta el dolor.[47] Aunque esto puede reducirse utilizando asesores “cegados” [48] y evitanto el acceso previo alas respuestas de los cuestionarios, el efecto placebo no puede ser descartado.[49]

Otro aspecto implicado pudiera ser la supervisión estrecha que se tuvo sobre los pacientes y las consecuentes interacciones instructor-participante; lo cual puede ser un factor a tener en cuenta a la hora de diseñar este tipo de estudios.[46] Los ejercicios pueden en realidad ser muy efectivos en personas con fracturas sintomáticas.[41]

Balance postural y dinámico

Respecto al balance postural dinámico, se encontró en la revisión hecha que el uso de esta técnica tuvo un 100% de efectividad. Varios estudios apoyan el hecho de que el ejercicio mejora el balance en los mayores y contribuye a reducir el riesgo de caida.[41]

Algunos acercamientos serían la extension isométrica del tronco en posición sentado, además de la hiperextensión en pronación, ya que las personas con deformidades de la columna para las cuales adoptar la posición en prono puede resultar difícil o imposible a menudo toleran mejor los ejercicios isométricos en posición sentada para el fortalecimiento del extensor.[45] Otros ejercicios para mejorar el balance incluyen caminar en círculos, pararse en un solo pie con las manos arriba tandem caminando o en posición de pie, así como el balanceo con los ojos cerrados.[41, 42]

Los ejercicios de resistencia y agilidad mejoran significativamente la calidad de vida en pacientes atendidos en la comunidad. El entrenamiento de la agilidad puede incrementar las interacciones sociales y el apoyo intragrupo; mientras que el entrenamiento de la resistencia mejora la autoeficacia.[46] En general. La actividad física promueve la calidad de vida a través de factores relacionados con el mantenimiento de la autonomía, la capacidad funcional y la saluda general.[41, 42, 46]

Los  ejercicios  en  el  hogar  pueden  ser  altamente  relevantes  para  las necesidades de los individuos con fracturas vertebrales, ya que las mujeres mayores en ocasiones no se encuentran en condiciones de realizar los ejercicios a los niveles recomendados por estudios previos. Además, transportarse a centros donde tienen lugar estos programas puede ser difícil durante los meses de lluvia o invierno e interferir con el cumplimiento de éstos. Los ejercicios en el hogar pueden superar estas barreras. Sin embargo, existen pocos estudios acerca del efecto de este tipo de programas de  ejercicios en la
calidad de vida en pacientes con fractura vertebral osteoporótica].[41,50]

 

CONCLUSIONES

El tratamiento cinesiológico en mujeres con FxVO, a base de ejercicios sistemáticos de estiramiento y fortalecimiento, en el hogar o supervisados, contribuye al mejoramiento del balance postural, y tiene efecto moderado en el alivio del dolor.

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ANEXOS

Tabla 1: Estudios atendiendo al tiempo de intervención y características del grupo seleccionado.

Estudio

Duración

n

(Estudio/Control)

Características

 

Liu-Ambrose et al. 2005

 

6 meses

 

98 (32/34/32)*

 

Mujeres, 65 – 85 años, postmenopáusicas y con FxVO.

 

Papaioannou et al. 2003

 

12 meses

 

74 (37/37)

 

Mujeres, > 60 años y con FxVO.

 

Carter et al. 2002

 

20 semanas

 

80 (40/40)

 

Mujeres, 65 – 75 años y con FxVO.

 

Gold et al. 2004

 

12 meses

 

149 (72/79)

 

Mujeres, postmenopáusicas con FxVO.

Tabla 2: Características de los programas de ejercicios.

Estudio

Características del programa de ejercicios

Liu-Ambrose et al.

  • Programa de ejercicios en grupo, que incluyó técnicas de fortalecimiento (de extremidades y tronco), estiramiento y relajación, así como caminatas cortas.
  • Duración de 50 minutos, 2 veces por semana.

 

Papaioannou et al.

  • Programa de ejercicios en el hogar, que incluyó estiramiento, fortalecimiento y aeróbicos.
  • Los ejercicios involucraron las extremidades superiores e inferiores.
  • Duración 60 minutos, 3 veces por semana.
  • Incluyó visitas a terreno por el terapista y recordatorios telefónicos.

 

 

Carter et al.

  • Programa de ejercicios Osteofit para centros comunitarios.
  • Duración de 20 semanas.
  • 12 participantes por instructor.
  • Dirigido a mejorar el balance estático y dinámico, fortalecer grupos musculares claves y mejorar el estilo de vida.

 

Gold et al.

Programa de ejercicios en dos fases. La primera incluyó estiramientos (cervical,
dorsal, lumbar, hombro), fortalecimiento progresivo del tronco, durante 6 meses, 3 encuentro semanales de 45 min. c/ uno, y se realizó en un centro comunitario. La segunda fase fue de auto-mantenimiento en el hogar.
También se incluyeron charlas educativas a ambos grupos en la primera fase.

Tabla 3: Efectos de los programas de ejercicios en el alivio del dolor.

Estudio

Grupo de ejercicios

Dolor/Síntomas

Cambio positivo

Diferencia
inter-grupo

Liu-Ambrose et al.

Fortalecimiento
Agilidad

Estiramiento

Si
Si

Si

No

Papaioannou et al.

Estiramiento-Fortalecimiento-Aeróbicos

Grupo Control

Si

No

Si

Carter et al.

Osteofit comunitario
Grupo control

No
No

No

Gold et al.

Estiramiento-fortalecimiento
Grupo Control

No
No

No

Tabla 4: Efectos de los programas de ejercicios en el balance postural y dinámico.

Estudio

Grupo de ejercicios

Balance

Cambio positivo

Diferencia
inter-grupo

Papaioannou et al.

Intervención

Si

Si

Control

No

Carter et al.

Osteofit comunitario

Si*

Si

Grupo control

No

Gold et al.

Estiramiento-fortalecimiento

Si

Si

Grupo Control

No

 





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